SOBW

Achternaam:

Voorletters:

Voorvoegsel:

Roepnaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

Man Vrouw

Nationaliteit:

E-mail:

Straat:

Huisnummer:

Toevoeging:

Postcode:

Plaats:

Land:

Telefoonnummer:

Merk brommer/scooter:

Type brommer/scooter:

Type motorblok:

Koeling:

Luchtkoeling Waterkoeling

Klasse

Deelnemer verklaart:
1: op de hoogte te zijn van de in het nieuwe seizoen geldende, Algemeen Wedstrijd en het Specifiek Technisch Reglement van de SOBW.

2: nooit en op generlei wijze de sportieve uitgangspunten van de SOBW te zullen overtreden, de risico's te aanvaarden en geen ander aansprakelijk te stellen voor geleden schade (zie reglementen).

Indien jonger dan 18 jaar, is ook een handtekening van ouder/verzorger vereist:
Tevens een kopie eigen legitimatiebewijs en indien vereist ouder/verzorger toevoegen.

Naam ouder/verzorger:

Eenmalige inschrijfkosten bedragen € 110.-- t/m 31.12.2009. Het bedrag moet op de bank binnen zijn of contant betaald zijn vóór 1.1.2010.

Na 1.1.2010 bedragen de inschrijfkosten € 125.--
De eenmalige inschrijfkosten betreffen de: KNMV District Licentie, een milieumat huur en statiegeld (€ 20.--) en administratiekosten.

Het inschrijfgeld per wedstrijd bedraagt € 65.-- inclusief huur transponder.

Betaling overmaken op:
Banknummer: 5230 60 610 t.n.v. SOBW te Staphorst

Na bijschrijving op de betaalrekening van de SOBW ontvang je uiterlijk 14 dagen voor aanvang van de eerste training of wedstrijddag per e-mail het startnummer.